시럽(syrup)은 알약 복용이 어려운 소아나 노인에서 많이 선호되는 제형입니다. 감기, 항생제, 변비, 설사, 두드리기, 간질, 뇌 영양 등 다양한 치료 용도로 시럽제를 복용할 수 있습니다. 그러므로 다양한 질환을 가지고 있다면, 하루에 여러 종의 시럽제를 드시게 될 수 있습니다.



약에는 주성분뿐만 아니라 여러 가지 첨가제도 들어있습니다. 식약처가 2021년에 발표한 의약품 첨가제 고려사항 지침서에는 배합 목적별 55종의 첨가제가 제시되어 있는데, 이 중 경구시럽제에 쓰이는 첨가제는 배합 목적별로 총 9종(감미제, 방부제, 착향제, 보존제, 안정제, 유화제, 점조제, 착색제, 현탁화제)입니다(1). 식약처는 사용량이 제한되는 성분(보존제, 타르색소 등)과 적량 기재로 정보제공이 무의미한 성분을 제외한 첨가제에 대해서 단위 제형 중 최대 함유량을 고시하여 안전한 첨가제 복용을 지향하고 있습니다. 그러나 만약에 많은 약물을 복용하게 되신다면, 각각의 주성분은 다를지라도 같은 종류의 첨가제를 중복해서 드시게 될 수 있습니다. 그러므로 각각 단위 제형의 약은 건강에 괜찮았을 수 있지만, 여러 약을 먹으면서 건강 문제가 발생할 수 있습니다.



소르비톨(D-sorbitol)은 1929년 미국에서 처음 사용된 감미제(의약품에 단맛을 내기 위해 사용하는 물질)로서 각설탕의 2/3 칼로리를 가지고 설탕 당도의 약 0.5배 정도지만 상쾌한 단맛이 있어 입안에서 청량감을 줍니다. 사람은 식물, 진균, 박테리와는 다르게 소르비톨을 체내로 흡수하게 하는 수송체(sorbitol transporter)가 없습니다. 이는 포도당(glucose)을 SGLT1 (sodium-glucose cotransporter-2)를 통해 능동적으로 체내로 흡수하는 현상과 다릅니다. 그래서 섭취된 소르비톨은 소장점막에서 수동 확산에 의해 천천히 흡수됩니다(2).

음식이나 음료로 섭취하거나 소화액으로 분비된 물은 약 90%가 소장에서 재흡수 됩니다(3). 이후 대장 점막에서 물이 소량 분비되고, 다량 재흡수되면서 변으로 약 100~200mL의 물이 배출됩니다(3). 소장에서 소르비톨은 장 내부의 삼투압을 증가시켜서 물의 재흡수를 억제함으로써 설사를 유발할 수 있습니다(4).

소장에서 흡수되지 않은 소르비톨은 대장에서 박테리아에 의해 발효되어 수소나 메탄가스를 발생시키는데, 이는 소화기 장애 증가와 관련이 있습니다(2). 소르비톨 10g은 헛배부름과 복부팽만감을 유발할 수 있고, 소르비톨 20g은 복부 경련과 설사를 유발할 수 있습니다. 인종에 관계없이 소르비톨 10g을 섭취하면 건강한 성인의 30% 이상에서 소화기 장애가 나타날 수 있는 것으로 보고되었습니다. 어떤 다른 환자들은 소르비톨의 장 효과에 특히 민감해서 소화기 장애가 잘 생길 수 있습니다. 예를 들어, 당뇨병 환자는 위장 통과 시간과 운동성의 변화로 인해 소르비톨 불내증이 발생하기 쉽고, 만성 혈액투석 환자는 탄수화물 흡수장애로 인해 소르비톨 불내증에 걸리기 쉽습니다.

소르비톨이 설사를 잘 일으킬 수 있다는 점에 착안하여 소르비톨은 약으로서 장을 비우거나 변비를 치료하는데 쓰이기도 합니다(5). 본원에서 장세척용으로 대장내시경 시 처방되는 약 중 하나인 원프렙은 소르비톨이 37.9g 함유되어 있습니다. 총 2번 복용하도록 되어있으므로 장세척용으로 섭취하는 소르비톨은 총 75.8g입니다. 한편, 소르비톨이 주성분인 변비약 베베락스액은 관장용으로 허가받은 약입니다. 이 약 100mL 중 70% 소르비톨액이 89.3g 들어있습니다. 이 약의 용법은 소아(3세 이상) 및 성인에서 1회 5mL을 직장 내 주입하고 성인의 경우에는 효과를 못 볼 경우 동량을 다시 한번 사용합니다. 즉, 1회 사용량에 70% 소르비톨액이 약 4.5g 함유되어 있습니다. ‘3세 미만의 소아는 약액의 1/2 정도 사용한다’라고 되어있습니다. 미국 FDA에서는 소르비톨 약에 대해서 성인변비에서 70% 용액을 30mL 마시고, 소아변비(2~11세)에서 70% 용액을 2mL/kg으로 마시는 것을 승인했습니다(6). 즉, 성인이 소르비톨 21g, 30kg 소아가 소르비톨 42g을 섭취하면 변비치료용으로 쓰일 수 있음을 의미합니다.


소르비톨은 소화기뿐만 아니라 당뇨병 환자에게도 영향을 미칩니다. 당뇨환자는 체내에 소르비톨이 독성수준으로 축적될 수 있고, 이로 인해 당뇨 합병증을 일으킬 수 있습니다(7). 세포는 에너지원으로서 포도당을 사용합니다. 혈당수치가 정상일 때는 우리 몸이 포도당을 에너지로 전환시키는 경로인 해당과정(glycolysis)을 통해 포도당을 소비합니다. 그러나 혈당수치가 높으면, 포도당을 에너지로 전환시키는 경로가 포화되기 때문에 남은 과잉의 포도당이 폴리올 대사 경로(polyol pathway)로 이동합니다. 폴리올 대사 경로로 이동한 포도당은 소르비톨로 바뀌고 소르비톨 탈수효소에 의해 과당(fructose)으로 전환됩니다. 과잉 생산된 과당은 세포의 죽음과 비알코올성 지방간을 일으킬 수 있습니다(8). 한편, 소르비톨 탈수효소가 없는 망막, 신장 및 신경조직에서는 소르비톨이 과당으로 전환되지 못해서 조직 내에 쌓이게 됩니다(7). 그래서 축적된 소르비톨은 삼투압 스트레스를 높여서 백내장을 발생시키거나 근위세뇨관 세포 기능장애와 같이 신장 기능을 손상시킬 수 있습니다. 또한, 신경전달을 빠르게 하는 슈반세포를 미성숙하게 만들고, 신경세포에 스트레스를 주어서 말초 신경병증을 일으킬 수 있습니다.

소르비톨만 섭취 시 체내로 흡수되지 않을 확률은 약 98%였지만, 포도당이나 지방과 함께 섭취하게 되면 소르비톨이 흡수되지 않을 확률이 약 70%로 낮아집니다(9). 식사 중이나 식후에 시럽제를 복용하면 소르비톨의 체내 흡수가 이뤄질 수 있고, 소르비톨이 이미 독성수준으로 축적된 당뇨환자들에게 소르비톨의 추가적인 체내 흡수는 건강에 악영향을 줄 수 있습니다. 그러므로 당뇨가 있으신 분들은 소르비톨 함유의 시럽제 복용에 유의하시는 것이 좋습니다.



미국 FDA는 소르비톨을 하루 2회 복용해서 매일 25g 이내는 정상적인 소비수준이지만, 소르비톨의 일일 섭취량이 30g을 초과할 경우 심각한 증상을 유발할 수 있다고 권고하고 있습니다(10). 국내에서 소르비톨 섭취량에 대한 법적 기준은 없으나 식약처는 경구시럽제 의약품에 첨가용도로 소르비톨의 최대 사용을 640mg/ml으로 안내하고 있습니다. 시럽제 포장지에는 소르비톨 함량이 나오지 않는 경우가 많기 때문에 정확한 소르비톨의 양을 알기 어렵습니다. 그리고 각 시럽제마다 소르비톨의 함유량이 다양합니다. 그러므로 메스꺼움, 구토, 복통, 설사와 같이 소화기 증상이 있거나 당뇨가 있는 분들은 소르비톨이 함유된 시럽제 섭취에 대해 의사나 약사와 상담하시는 것이 좋습니다.



<참고문헌>
1. 식약처, 의약품 첨가제 고려사항 가이드라인, 2021
2. J.K. Aronson, Meyler's Side Effects of Drugs (Sixteenth Edition): Artificial sweeteners. 2016; 713-716.
3. Henry J. Binder, Medical Physiology: A Cellular and Molecular Approach, Updated 2nd Ed, 2009.
4. Moayyedi P et al., Evidence-based and mechanistic insights into exclusion diets for IBS. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2020; 17(7), 406–413.
5. KIMS
6. https://www.drugs.com/dosage/sorbitol.html
7. Srikanth KK, Orrick JA. Biochemistry, Polyol Or Sorbitol Pathways. 2022 Nov 14.
8. Thakur S, Gupta SK, Ali V, Singh P, Verma M. Aldose Reductase: a cause and a potential target for the treatment of diabetic complications. Arch Pharm Res. 2021 Jul;44(7):655-667.
9. Beaugerie L et al., Sorbitol absorption in the healthy human small intestine is increased by the concomitant ingestion of glucose or lipids. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995 Feb;7(2):125-8.
10. https://www.news-medical.net/health/Sorbitol-Research-and-Safety.aspx